Le nez concentre une part disproportionnée des cancers cutanés du visage. Sa position proéminente, l’épaisseur variable de sa peau selon les sous-unités anatomiques (dorsum, ailes, pointe, sillon nasogénien) et l’exposition chronique aux UV en font une zone où la sémiologie clinique doit être lue avec précision. Toute tache persistante sur le nez mérite une analyse rigoureuse avant d’orienter vers une biopsie.
Sémiologie différentielle d’une tache sur le nez selon la sous-unité anatomique
La localisation exacte sur le nez modifie la probabilité diagnostique. Sur le dorsum nasal, la peau fine et peu sébacée favorise l’apparition de carcinomes basocellulaires nodulaires, reconnaissables à leur aspect perlé et leurs télangiectasies arborescentes visibles à la dermoscopie.
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Sur les ailes du nez, la peau plus épaisse et riche en glandes sébacées complique l’évaluation. Un carcinome basocellulaire infiltrant peut y mimer une simple cicatrice ou une zone d’induration discrète. Nous observons que ces formes passent souvent inaperçues lors d’un examen rapide, précisément parce qu’elles ne présentent pas le classique nodule perlé.
La pointe du nez et le sillon nasogénien posent un problème distinct : la proximité du cartilage rend toute lésion infiltrante plus menaçante sur le plan fonctionnel et esthétique. Un carcinome du sillon nasogénien infiltre plus vite en profondeur qu’une lésion équivalente sur le dorsum.
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Règle CAN et règle ABCDE : quelle grille appliquer sur le nez
La règle ABCDE (Asymétrie, Bords irréguliers, Couleur hétérogène, Diamètre, Évolution) reste la référence pour évaluer un grain de beauté suspect de mélanome. Sur le nez, le mélanome est plus rare que le carcinome, mais son pronostic est plus sévère. La règle ABCDE s’applique donc à toute lésion pigmentée, y compris un simple grain de beauté ancien qui se modifie.
Le CHU de Grenoble rappelle une grille complémentaire, la règle CAN : Changeant, Anormal, Nouveau persistant au-delà de trois semaines. Cette grille couvre un spectre plus large que l’ABCDE, car elle s’applique aussi aux lésions non pigmentées : nodules translucides, plaques rouges croûteuses, plaies chroniques.
Nous recommandons de combiner les deux grilles. Une tache pigmentée sur le nez passe d’abord par l’ABCDE. Toute lésion non pigmentée ou atypique passe par la règle CAN. Si l’un des critères est rempli, la consultation s’impose.
Critères d’alerte à évaluer soi-même
- Changement récent de taille, de relief ou de couleur d’une lésion préexistante, même minime
- Lésion nouvelle qui persiste plus de trois semaines sans cicatriser, surtout si elle saigne au contact ou spontanément
- Aspect différent de toutes les autres lésions cutanées du visage (signe du « vilain petit canard »)
- Perte de symétrie ou apparition de bords flous sur un grain de beauté auparavant régulier
Carcinome basocellulaire du nez : les formes trompeuses que les articles grand public décrivent mal
Le carcinome basocellulaire représente la grande majorité des cancers cutanés du nez. Les articles destinés au grand public décrivent souvent la forme nodulaire typique, mais les formes cliniques problématiques sont autres.
Le CBC superficiel se présente comme une plaque rosée, légèrement squameuse, facilement confondue avec un eczéma ou une dermite séborrhéique. Sur le nez, il est moins fréquent que sur le tronc, mais nous le rencontrons sur le dorsum chez les patients à phototype clair.
Le CBC sclérodermiforme (infiltrant) est le plus traître. Il se manifeste par une zone indurée, couleur chair ou légèrement blanc-jaunâtre, sans relief franc. Ses limites cliniques sont floues, ce qui rend l’exérèse standard insuffisante. La chirurgie de Mohs est souvent la seule technique qui garantit des marges saines sur ce type histologique, surtout sur les ailes et la pointe du nez.
Le CBC pigmenté, plus rare, mime un mélanome ou un nævus atypique. La dermoscopie permet de le distinguer grâce à la présence de structures en feuille d’érable ou de nids ovoïdes bleu-gris, absents dans le mélanome.
Carcinome épidermoïde et mélanome nasal : quand la lésion change de registre
Le carcinome épidermoïde (CEC) du nez apparaît souvent sur une kératose actinique préexistante, cette croûte rugueuse que beaucoup de patients considèrent comme banale. Une kératose actinique qui s’épaissit ou devient douloureuse peut signaler une transformation en carcinome épidermoïde.
Le CEC nasal présente un risque de métastases ganglionnaires plus élevé que le CBC. Les localisations péri-orificielles (narines, sillon nasogénien) sont classées à haut risque dans les référentiels de prise en charge.
Le mélanome du nez reste statistiquement rare par rapport au carcinome, mais il ne doit jamais être écarté devant une lésion pigmentée qui évolue. Un mélanome de type lentigo malin (mélanose de Dubreuilh) se développe lentement sur le visage des patients âgés sous forme d’une tache brune irrégulière. Sur le nez, sa progression insidieuse retarde souvent le diagnostic.
Médecin traitant ou dermatologue : le parcours de dépistage en contexte de pénurie
Face à une tache suspecte sur le nez, le réflexe habituel est de consulter un dermatologue. Dans le contexte actuel de baisse des effectifs de dermatologues en France, le délai d’obtention d’un rendez-vous peut atteindre plusieurs mois dans certaines régions.
Le médecin traitant est compétent pour trier les lésions suspectes et orienter rapidement vers un spécialiste si nécessaire. Ce rôle de premier recours est confirmé par plusieurs sources médicales récentes. En pratique, un médecin généraliste formé au dépistage cutané peut identifier les lésions nécessitant une biopsie urgente et accélérer le parcours.
Nous recommandons de ne pas attendre un rendez-vous dermatologique si le délai dépasse quelques semaines. Un médecin traitant qui juge la lésion suspecte peut adresser le patient en circuit prioritaire.
Ce que le médecin évalue lors de l’examen
- Inspection visuelle à l’œil nu et dermoscopie si l’équipement est disponible
- Palpation de la lésion pour évaluer l’induration, signe indirect d’infiltration en profondeur
- Recherche d’adénopathies cervicales en cas de suspicion de carcinome épidermoïde ou de mélanome
- Décision de biopsie (incisionnelle ou excisionnelle selon la taille et la localisation)
Une tache sur le nez qui remplit un seul critère de la règle CAN ou de la règle ABCDE justifie une consultation sans délai. Le nez n’offre pas de marge d’erreur : les structures cartilagineuses sous-jacentes limitent les possibilités de reconstruction si la tumeur progresse. Un diagnostic posé tôt sur le nez simplifie la chirurgie et préserve le résultat esthétique.
